Хронический свищ прямой кишки

Параректальный свищ возникает вследствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это происходит на фоне парапроктита или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки.

Основные проявления свища заднего прохода – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса перианальной области.

Независимо от места локализации, параректальный свищ – это канал, соединяющий ампулу прямой кишки или область возле анального отверстия с близлежащими полыми органами.

Свищ прямой кишки – это следствие острого или хронического проктита, охватывающего анальные крипты (заднепроходные пазухи), пространство между сфинктерами и клетчатку вокруг прямой кишки. Анальная крипта, пораженная проктитом, становится одним из отверстий свища, расположенным в толще клетчатки.

Параректальный свищ характеризуется частыми рецидивами, он мучает больного, протекает с тяжелыми местными симптомами, значительно ухудшает общее самочувствие. Если заболевание длится достаточно долго, у пациента деформируется анальный сфинктер, возрастает риск развития онкологического поражения нижних отделов кишечника.

Содержание статьи:

Классификация параректальных свищей

В зависимости от клинической картины различают следующие формы параректального свища:

Неполный свищ – разновидность, не имеющая выхода на поверхность. Канал заканчивается в параректальной клетчатке, это промежуточная стадия перед образованием полной формы. Если гнойные процессы развиваются, неполный свищ находит выход наружу, трансформируясь в полный.

Полный свищ имеет одно или несколько входных отверстий, которые начинаются на стенке прямой кишки, и одно выходное отверстие, заканчивающееся на коже возле анального отверстия.

Классификация по локализации относительно сфинктера:

Интрасфинктерная локализация – свищ имеет прямой канал, внутреннее отверстие в одной из крипт, наружное отверстие возле ануса.

Транссфинктерная локализация – свищ имеет разветвленные ходы, гнойные карманы в параректальной клетчатке, в окружающих тканях образуются рубцы. Канал свища располагается под кожей, на поверхности или в глубине сфинктера.

Экстрасфинктерная локализация – свищ возникает в результате острого парапроктита, имеет длинный извитой ход, несколько выходов. Внутреннее отверстие открывается в области заднепроходной пазухи (крипты).

Степень сложности экстрасфинктерного свища:

Первая степень – свищевой ход прямой и узкий, не возникает ни рубцов, ни инфильтрата, ни гнойников.

Вторая степень – внутреннее отверстие окружено рубцовой тканью, признаки воспаления отсутствуют.

Третья степень – рубцовой ткани нет, в клетчатке развивается воспалительный процесс с образованием гноя.

Четвертая степень – свищ имеет расширенное внутреннее отверстие, инфильтраты, рубцовую ткань.

Причины появления свища прямой кишки

Подавляющее большинство случаев появления патологии – это осложнение острого парапроктита. Из-за проникновения инфекции в параректальную клетчатку в стенке ампулы прямой кишки образуется абсцесс. Когда он вскрывается, формируется свищевой ход. Такое осложнение диагностируется, если больной несвоевременно обращается к врачу, или хирург ограничивает радиус оперативного вмешательства.

Заболевания или состояния, приводящие к появлению свища:

Травма или резекция прямой кишки;

Тазовое предлежание плода, разрывы родовых путей;

Осложнение после гинекологических операций;

Туберкулез прямой кишки;

Рак прямой кишки;

Дивертикулез прямой кишки;

Симптомы свища заднего прохода

В начале заболевания на коже возле ануса появляется отверстие свищевого хода. Из него выделяется гной и сукровица, они пачкают белье, и эти следы невозможно не заметить. Больному приходится пользоваться прокладками, мыть перианальную область, принимать сидячую ванну. К этим симптомам присоединяется зуд, мацерация кожи из-за постоянного воздействия выделений, неприятный запах.

При хорошем дренаже свища боль ощущается слабо. Она усиливается при хроническом воспалении неполного свища, становится интенсивной при дефекации, кашле и долгой ходьбе.

Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение возникает, если свищевой ход закупоривается гнойной массой, продуктами некроза и грануляции. Вследствие этого образуется абсцесс, он спонтанно вскрывается, и отделение гноя и сукровицы временно уменьшается. Несмотря на это, наружное отверстие свища никогда не заживает, спустя некоторое время обострение повторяется.

Во время ремиссии, если пациент тщательно соблюдает гигиену, он не ощущает сильных болевых или неприятных симптомов.

Тем не менее, заболевание длительного течения с частыми обострениями оставляет следующие симптомы:

Изменения тканей, возникающие вследствие длительного течения сложных форм заболевания:

Недостаточность анального сфинктера;

Деформация анального канала;

Рубцы мышц сфинктера;

Пектеноз – рубцевание канала ануса;

Стриктура анального канала.

Диагностика

Полный свищ можно диагностировать при визуальном осмотре. На коже возле ануса пациента имеется отверстие свища, из которого выделяется гной и кровянистая слизь. Если свищ имеет одно отверстие – это последствие острого парапроктита. Два отверстия свищевого канала справа и слева от ануса – симптомы подковообразного параректального свища.

Зависимость характера выделений от формы свища:

Желтый гной без запаха – состояние после парапроктита;

Обильные жидкие выделения – туберкулезное поражение;

Скудные крошковидные выделения – свищ после актиномикоза;

Кровянистые или сукровичные выделения – возможные последствия озлокачествления свищевого процесса.

Если свищ принял неполную форму, при ректальном пальцевом исследовании обнаруживается единственное внутреннее отверстие. Женщин, страдающих от этого заболевания, обязательно осматривает гинеколог для исключения свища влагалища.

Дополнительные методы диагностирования и их назначение:

Зондирование – определение направления и разветвления свища, его локализации относительно сфинктера;

Аноскопия – изучение формы и протяженности свищевого канала;

Фистулография – рентгеновское исследование с контрастным веществом для выяснения объема свища;

Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой, выявление опухолей;

Ирригоскопия – дифференциация от заболеваний со схожими симптомами (киста параректальной клетчатки);

Сфинктерометрия – изучение функциональности анального сфинктера;

Ультрасонография – проведение комплексной диагностики.

Лечение свища прямой кишки

Для полного излечения от свища существует единственный радикальный метод – это хирургическое вмешательство. Операция не проводится при закрытии отверстий во время ремиссии, потому что в этом случае невозможно оценить пораженную область, можно повредить здоровые ткани, или не полностью иссечь свищевой ход.

При обострении парапроктита хирург вскрывает абсцесс, ликвидирует гной, назначает больному лечение антибактериальными средствами. Дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, электрофорез). Как только воспалительный процесс стихает, проводится иссечение свищевого канала.

Методики оперативного вмешательства:

Рассечение свища в просвет прямой кишки;

Вскрытие гнойных затеков;

Закрытие свищевого отверстия лоскутом собственной мышечной и слизистой ткани.

Хирург выбирает технику проведения операции в зависимости от степени поражения и локализации свища относительно сфинктера.

После операции могут возникнуть осложнения в виде недостаточности анального сфинктера, а также рецидивы заболевания. Их вероятность значительно уменьшается при своевременно начатом лечении и правильной технике операции.

Прогноз и профилактика появления параректального свища

Хорошо поддаются лечению и редко рецидивируют интра- и транссфинктерные свищи невысокой локализации. Глубокие экстра- и транссфинктерные свищи характеризуются длительным течением болезни и частыми рецидивами.

Чтобы избежать появления патологии, нужно постараться исключить травмы прямой кишки, своевременно лечить парапроктит.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Если в заднем проходе диагностирован свищ прямой кишки, необходимо своевременное проведение операции по его удалению. Заболевание опасное, поскольку при вскрытии гнойников не исключены абсцессы, летальный исход клинического больного. Ректальный свищ – проявление хронического парапроктита, которое сопровождается крайне неприятной симптоматикой и нуждается в своевременном лечении.

Что такое свищ прямой кишки

Это воспалительный процесс в анальной железе, склонный к хроническому течению. Очаг патологии сосредоточен непосредственно в области морганиевых крипт, а представляет собой ход, через который периодически выделяются гной, слизь, сукровица и другие продукты воспаления. Анальный свищ еще называют фистулой, классифицируют внутреннюю и наружную форму. Симптомы заболевания прогрессируют стихийно, требуют своевременного лечения, не исключено проведении операции.

Полные наружные свищи можно диагностировать при визуальном осмотре анального отверстия: они выглядят, как видимый просвет, который по бокам имеет ощутимую уплотненную ткань. Первые подозрения на присутствие характерной патологии прямой кишки возникает при гнойных выделениях, болевых ощущениях, локализация которых – задний проход. Парапроктитный свищ имеет и другие симптомы, которые не должны оставаться без внимания пациента. Это:

  • дискомфорт в области ануса;
  • нарушение стула;
  • задержка мочеиспускания;
  • раздражение кожи вокруг анального отверстия;
  • высокая температура, лихорадка.

Симптомы у мужчин

Определить тревожную симптоматику можно в домашних условиях при наружном осмотре, да и общее самочувствие пациента стремительно ухудшается. Например, у мужчин появляется мышечная слабость, боли в заднем проходе, беспокоит нестабильность органов ЦНС и снижение либидо. Обратить внимание не помешает и на другие признаки характерного недуга прямой кишки:

  • болезненность при прикосновении к сфинктеру;
  • симптомы геморроя;
  • нарушенная дефекация;
  • покраснение и раздражение промежности;
  • открытые раны в прямой кишке.

Причины возникновения

Если диагностирован свищ в заднем проходе, врачи первым делом стремятся определить этиологию патологического процесса, исключить провоцирующий фактор из повседневности пациента. Болезнь прогрессирует при обострениях хронического парапроктита, особенно если его рецидивы учащаются. По сути, в организме происходит воспаление подкожной жировой клетчатки, которая окружает прямую кишку. В результате инфекционный процесс переключается на стенку прямой кишки с образованием абсцесса. Гнойник скрывается, образуется ход, который медики называют свищевым.

Провоцирующие факторы таковы:

  • перенесенные травмы или операции на прямой кишке;
  • хроническое воспаление кишечника;
  • инфекционные процессы (туберкулез, сифилис, хламидиоз).

Классификация свищей прямой кишки

Свищ, вернее его появление, может быть обусловлено раком кишечника. В таком и во всех остальных случаях действия врачей должны быть своевременными и оперативными. После формирования фистулы требуется пройти полное обследование, которое поможет не только выявить патогенный фактор, но и определить классификацию очага патологии. При свищевых отверстиях предусмотрена классификация сразу по нескольким определяющим факторам.

По количеству и локализации возможно присутствие полных и неполных свищей. В первом случае входное отверстие находится на стенке прямой кишки, а выходное – на коже вокруг ануса. Что касается неполных свищей, имеет место только входное отверстие, которое слепо заканчивается в параректальной клетчатке. По расположению свищевого входа, условная классификация представлена ниже:

  1. Интрасфинктерный. Характеризуются прямым свищевым ходом с наружным отверстием вблизи ануса и внутренним в одной из крипт.
  2. Транссфинктерный. Свищевой канал с многочисленными гнойными «кармашками» располагается в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера.
  3. Экстрасфинктерные свищи. Являются осложнением острого парапроктита. Характеризуются подковообразной форму и несколькими свищевыми отверстиями. Подковообразный свищ огибает наружный сфинктер.

Диагностика

При свищевых отверстиях в прямой кишке требуется комплексная диагностики, возникает необходимость постановки дифференциального диагноза. Список предстоящих обследований представлен ниже:

  • сбор данных анамнеза (изучение жалоб больного);
  • наружный осмотр прямой кишки;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • из анализов: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и исследование кала на свертываемость крови.

Отдельно стоит выделить методы инструментального обследования, поскольку при постановке окончательного диагноза таковы являются самыми информативными. Вот что необходимо знать пациенту:

  1. При зондировании свища с помощью специального зонда можно определить его протяженность, извитость.
  2. Фистулография – это обследование с введением рентгеноконтрастного вещества для визуализации очагов патологи. Сходным методом диагностики является ирригоскопия.
  3. Ректороманоскопия проводится при помощи эндоскопа, который обеспечивает визуальное обследование прямой кишки и части сигмовидной.
  4. Колоноскопия – аналогичный вышеописанному метод инструментального обследования толстого кишечника.
  5. УЗИ органов малого таза, КТ – по медицинским показаниям (в качестве дополнительных методов диагностики).

Если свищ в заднем проходе имеет относительно небольшие размеры, врачами предусмотрено склеивание очага патологии специальным медицинским препаратом без дополнительного хирургического вмешательства. Обширные поражения стенок кишки можно устранить только оперативным методом, при этом пережить длительный период заживление усеченных тканей. После операции могут остаться рубцы, но при удалении очага патологии это не важно, главное – приходит в норму общее состояние здоровья. Лечить свищ требуется своевременно, иначе проблема усугубляется.

Хронический парапроктит — заболевание, являющееся, как правило, следствием пе­ренесенного острого парапроктита и характеризующееся наличием внутреннего отверстия в прямой кишке, свищевого хода, наружного отверстия на коже промежности и различных по выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и мягких тканях промежности.

Около 10% свищей прямой кишки имеют в своей основе специфическое воспале­ние и являются результатом туберкулезного, сифилитического, актиномикотического процесса или болезни Крона. В остальных 90% случаев в основе возникновения пара­ректального свища лежит перенесенное острое воспаление клетчатки малого таза с пер­вичным поражением анальных желез в области крипт прямой кишки, которое вызыва­ется кишечной микрофлорой.

Классификация свищей прямой кишки

Полные свищи прямой кишки, имеющие внутреннее и наружное свищевое отверстие. Неполные наружныге свищи, открывающиеся только на коже промежности. Неполныге внутренние свищи, открывающиеся только внутрь, в полость пря­мой кишки.

Наиболее целесообразна классификация А. Паркса (A. Parks), оптимально корре­лирующая между анатомическими структурами и выбором метода хирургического ле­чения больного:

1. Интерсфинктерныге свищи:

а) простые низкие;

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

2. Транссфинктерныге свищи:

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

3. Супрасфинктерныге свищи:

а) неосложненые свищи;

б) высокие наружные;

в) высокие полные;

г) высокие внутренние;

д) с параректальными абсцессами;

е) вторичные при заболеваниях других органов таза.

4. Экстрасфинктерные свищи:

а) вторичные прямокишечные;

б) вторичные посттравматические;

в) вторичные, связанные с аноректальными заболеваниями;

г) вторичные, связанные с воспалительными заболеваниями таза.

Клиническая картина свищей прямой кишки зависит от их характера и распро­страненности. Из основных признаков заболевания на первом месте — выделение гноя из наружного кожного отверстия свища. В начальной стадии заболевания отмечается обильное и постоянное выделение густого сливкообразного гноя, который в дальней­шем становится более скудным и жидким. В более поздние сроки заболевания количе­ство гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количе­ством ответвлений и наличием полостей. Как правило, спустя 3-4 месяца от момента самопроизвольного вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое (от несколь­ких капель до 2-3 мл в сутки). Бактериологическое исследование чаще всего обнаружи­вает аэробную флору, иногда смешанную с анаэробами.

При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кож­ных покровов около свищевого отверстия, влажность и зуд. Незначительная боль при нару­шении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, приобретает интенсивный и по­стоянный характер. В ряде случаев на протяжении длительного времени, иногда в течение нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями гноя из наружного свищевого отверстия. Иногда, в период ремиссии, возможно усиление болей, которое ука­зывает на недостаточный отток гноя и формирование гнойника. При полных свищах из наружного свищевого отверстия могут произвольно отходить газы, иногда даже кусочки кала. При неполных внутренних свищах наружных признаков нет, но при акте дефекации отмечается выделение гноя вместе с каловыми массами. Если свищ открывается в аналь­ный канал, больных беспокоят зуд, мацерация в области промежности.

У многих больных наблюдаются частые обострения (до 5-6 раз в год) или более редкие (один раз в 2-3 года). Однако независимо от частоты обострений воспалитель­ного процесса все эти формы относятся к хроническим рецидивирующим парапрокти­там, при которых прорыв последующего, вновь сформировавшегося гнойника проис­ходит или в области старого свищевого хода, или на новом месте — чаще по соседству с предыдущим или на некотором расстоянии от него.

Длительно существующий инфекционно-воспалительный процесс приводит к возникновению ряда осложнений в области прямой кишки и соседних органах и тка­нях. Наиболее значимы пектеноз, проявляющийся рубцовой деформацией анального канала (4%), и малигнизация свищей прямой кишки (0,3%).

Диагностика хронических парапроктитов. Больной хроническим парапрокти­том обращается с жалобами на наличие свища в области промежности с характер­ными выделениями из него. Исследование свища проводят в хорошо освещенной перевязочной. Удалив предварительно волосы с промежности до нижней поверхно­сти мошонки или задней поверхности больших половых губ, после опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм больного осматривают в положении как для камнесечения. Для исследования необходимо приготовить: два пуговчатых зонда (один прямой, другой изогнутый на конце под прямым углом); ректальное зеркало; шприц емкостью 2 мл; прямой корнцанг для введения в прямую кишку марлевых тампонов; стерильный раствор метиленового синего; марлевые тампоны или шарики.

При осмотре оценивают состояние кожных покровов промежности, ягодичных областей и межъягодичной складки, визуализируют наличие свищевых отверстий на коже, участков мацерации, определяют характер экссудата.

Пальпация позволяет выявить консистенцию перианальных тканей — наличие руб­цовых деформаций, фиброзных тяжей и уплотнений. При пальцевом исследовании пря­мой кишки оценивают тонус сфинктера, состояние стенок, наличие тех или иных пато­логических изменений.

Важным и обязательным исследованием при хроническом парапроктите является зондирование наружного отверстия свищевого хода. При этом определяются его на­правление, возможное ветвление в тканях промежности, отношение к волокнам сфинк­тера прямой кишки, наличие полостей и расширений. Целесообразно совмещать зонди­рование с пальцевым исследованием прямой кишки. В такой комбинации вероятность идентификации направления и других диагностических проявлений свища значитель­но возрастает.

Можно перед зондированием применить правило определения возможного направ­ления свищевого хода: в положении больного на спине анальный канал условно делят во фронтальной плоскости на две полуокружности — переднюю и заднюю. Если свищ откры­вается кпереди от плоскости, то обычно он имеет прямое направление, а внутреннее отвер­стие находится в передней полуокружности анального канала. При расположении наруж­ного отверстия свища кзади от плоскости свищевой ход имеет изогнутое направление, и внутреннее отверстие открывается, как правило, в задней крипте. Передние свищи, распо­лагающиеся более чем в 3 см от анальной складки, также имеют заднее изогнутое направ­ление и открываются в задней крипте. Предварительная инсуффляция воздуха в наружное свищевое отверстие или контрастирование хода красителем позволяет с большей вероятно­стью определить локализацию внутреннего отверстия при пальпации или аноскопии.

Фистулография считается важным диагностическим методом при сложных и реци­дивирующих свищах, особенно при транс- и экстрасфинктерных. Она позволяет судить о направлении, разветвлении свищевого хода, его размерах, наличии полостей и затеков в параректальной клетчатке, а также о локализации внутреннего отверстия. Предварительно катетер, введенный в наружное отверстие свища, закрепляется кисетным швом, накладыва­емым под местной анестезией, что позволяет достичь герметичности во время процедуры.

В прямую кишку вводится газоотводная трубка с рентгеноконтрастными метками и выпол­няется рентгенография в положении больного лежа на спине и в латеропозиции во время введения водорастворимого контраста в свищевой ход через катетер.

Современные диагностические возможности позволяют выполнять КТ-исследование таза с контрастированием свищевых ходов, внутрианальное ультразвуковое ска­нирование в сложных клинических случаях, когда в патологический процесс вовлечены соседние органы малого таза.

Ректороманоскопия обязательна для всех больных с хроническим парапрокти­том. Это исследование позволяет выявить наличие сопутствующего проктита, проктосигмоидита, неспецифического язвенного колита или болезни Крона, что, несомненно, имеет значение в выборе лечебной тактики.

Кроме определения локализации и распространенности свищевых ходов, в зада­чи диагностики входит установление природы свища. Для свищей туберкулезной этио­логии характерны следующие признаки: безболезненное возникновение воспалитель­ного инфильтрата, переходящего в холодный абсцесс; фиолетовый оттенок кожи вок­руг наружного отверстия свища; подрытые зубчатые края наружного отверстия или такого же вида плоская язвочка по его окружности; обильная секреция жидкого гноя; избыточный рост бледных грануляций (признак менее постоянный). Диагностика ту­беркулезных свищей прямой кишки у больных, не имеющих активных специфических изменений в легких, по клиническим признакам заболевания представляет значитель­ные трудности, в связи с чем на первый план выступают гистологические и бактерио­логические исследования. Большинство авторов отдают предпочтение биопсии участ­ков свищевого хода и гистологическому исследованию материала.

При диагностике хронического парапроктита необходимо помнить о ряде заболе­ваний, которые проявляются наличием свища с гнойным отделяемым в перианальной области. Это эпителиальный копчиковый ход, который встречается у 4-5% лиц с заболе­ваниями прямой кишки, при котором первичные свищевые отверстия находятся в межъя­годичной складке. Врожденные кистозные образования параректальной клетчатки со­ставляют до 25% всех образований пресакральной области. Хронический парапроктит приходится дифференцировать с дермоидными и тератоидными кистами, злокачествен­ными параректальными опухолями и опухолями прямой кишки, актиномикозом и ту­беркулезом, остеомиелитом костей таза, болезнью Крона.

Для эпителиальных копчиковых ходов характерно наличие более или менее длин­ного, выстланного эпителием слепого канала, расположенного по средней линии в про­екции копчика; наружное отверстие свищевого хода расположено строго в межъягодич­ной складке на расстоянии 6-8 см от заднего прохода; большое значение имеет анамнез.

Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнительно редко; диаг­ноз может быть установлен по локализации свища, наличию короткого свищевого хода и на основании гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, кру­пинки сала, иногда присутствуют волосы).

Об остеомиелите костей таза (лобковой, седалищной, крестца, копчика) свиде­тельствуют отдаленное от анального кольца расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей, а также результаты рентгенологических методов исследования.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки яв­ляется хирургический. В связи с тем, что возникновение свища в 90% случаев связано с инфекционным процессом в анальных железах, лишь удаление желез и свищевого хода приводит к разрешению патологического процесса в параректальной области.

Основные задачи хирургического лечения:

— ликвидация внутреннего свищевого отверстия;

— вскрытие или иссечение параректальных абсцессов;

— иссечение свищевого хода;

— минимизация вмешательства на наружном сфинктере для предотвращения его несостоятельности;

— заживление ран с минимальным рубцеванием.

Лечение интерсфинктерных свищей. Оперативное вмешательство выполняют под спинно-мозговой или общей анестезией. Свищевой ход контрастируют красителем. После разведения стенок анального канала ректальным зеркалом через наружное отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд, по которому рассекают мостик мяг­ких тканей над ним. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным отвер­стиями иссекают. При наличии параректального абсцесса производят его вскрытие с иссечением и выскабливанием. Проведение предоперационной антибактериальной про­филактики инфекционных осложнений позволяет выполнять послойное ушивание раны с наложением первичного шва. При больших размерах полости, образовавшейся после иссечения абсцесса, ее дренируют трубчатыми дренажами с активной аспирацией. В прямую кишку вводят газоотводную трубку с мазевым марлевым тампоном.

Лечение транссфинктерных свищей. Оперативное вмешательство выполняет­ся под спинно-мозговой или общей анестезией. Свищевой ход контрастируют красите­лем и после введения зонда через наружное свищевое отверстие оценивают его распо­ложение по отношению к волокнам сфинктера. Если свищ проходит в дистальной части сфинктера, составляющей менее половины его протяженности, выполняется пересече­ние мостика мягких тканей вместе с частью волокон сфинктера, иссечение рубцовых и измененных тканей, составляющих свищевой ход. При наличии параректального абс­цесса производят его вскрытие с последующим иссечением стенок и разветвлений. После этого пересеченные края волокон сфинктера ушивают монофиламентными рассасыва­ющимися нитями без захвата в шов слизистой оболочки прямой кишки. Дно раны и кожу ушивают кетгутовыми нитями. Возможные остаточные полости дренируют труб­чатыми дренажами с активной аспирацией либо двухпросветными с промывным дре­нированием. В прямую кишку на сутки вводят газоотводную трубку с марлевым мазе­вым тампоном.

Существует мнение, что в ситуации, когда свищевой ход разделяет сфинктер на равные части либо проходит в его проксимальном отделе, следует выполнять иссечение свищевого хода до стенки прямой кишки с последующим проведением лигатуры через внутреннее отверстие свища (см. рис. 194). Лигатура укладывается ближе к сагитталь­ному шву промежности, для чего возможно продление кожного разреза, и туго затягива­ется до полного обхвата порции сфинктера и мягких тканей промежности. Часть после­операционной раны, прилегающей к прямой кишке, не ушивают, а рыхло тампонируют турундами с мазью. В прямую кишку на сутки вводят газоотводную трубку с марлевым мазевым тампоном.

Во время последующих перевязок производят периодическое дозированное под­тягивание лигатуры до того момента, пока не произойдет ее прорезывание через обхва­ченные подлежащие ткани, что обеспечивает минимальный риск развития несостоя­тельности сфинктера в послеоперационном периоде. Рана промежности заживает вто­ричным натяжением.

Лечение супрасфинктерных свищей. Этапы оперативного вмешательства сходны с таковыми при операции по поводу транссфинктерных свищей. Единственным отли­чием является обязательное дренирование остаточной ишиоректальной полости в свя­зи с большим объемом иссекаемых мягких тканей. Целесообразна изначальная уста­новка перфорированного трубчатого дренажа с последующим поэтажным ушиванием дна раны.

Лечение экстрасфинктерныкх свищей. Оперативное вмешательство выполняется под спинно-мозговой или общей анестезией. Из большого количества оперативных вме­шательств, предложенных для лечения экстрасфинктерных свищей, наиболее прием­лемы, по общему мнению, следующие: операция с иссечением свищевого хода и пере­мещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и операция с иссече­нием свищевого хода и проведением лигатуры. При первом варианте после кон­трастирования свища красителем он препарируется в виде тяжа до стенки прямой киш­ки с последующим отсечением у основания и ушиванием культи кетгутовыми нитями двумя рядами швов. При наличии полости в параректальной клетчатке она вскрывает­ся, выскабливается и иссекается. После разведения стенок прямой кишки над внутрен­ним отверстием свища производят мобилизацию участка слизистой оболочки прямой кишки 1,5-2 см шириной и 3-4 см длиной (рис. 195, а). Внутреннее отверстие свище­вого хода ушивается отдельными кетгутовыми швами. После отсечения участка слизис­той оболочки со свищевым дефектом лоскут перемещается и фиксируется (рис. 195, б, в).

Рана промежности ушивается поэтажно с дренированием трубчатыми дренажа­ми, а в прямую кишку вводится на сутки газоотводная трубка с мазевым тампоном. Операция с иссечением свища и проведением лигатуры выполняется так же, как и при транссфинктерных свищах.

Послеоперационный период. После устранения анального свища необходимо задерживать стул в течение 5-6 дней. Первую перевязку делают через 3 дня, после об­щей ванны. Раневую поверхность обрабатывают антисептиками и вводят мазевые там­поны. Вторую перевязку со сменой тампона делают через 2-3 дня после первой. После-

Рис. 195. Закрытие внутреннего отверстия параректального свища по Джед-Робле

дующие перевязки производят ежедневно после общей ванны. После заполнения поло­сти грануляционной тканью больной может быть выписан из стационара на амбулатор­ное лечение.

Источники: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_svish_pryamoii_kishki.php, http://sovets.net/14520-svicsh-pryamoj-kishki.html, http://xn--80ahc0abogjs.com/66_farmakologiya_832/svischi-pryamoy-kishki-hronicheskiy-72983.html

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *