Этиология и патогенез геморроя история болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой– профессор Шиленок В.Н.

Студент 12 гр., 4 курса леч.-проф.факультета

Кохненко Павел Евгеньевич

Витебск, 2004 год

Геморрой — одно из самых распространенных заболеванийчеловека. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вессреди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Термин геморрой встречается в трудах Гиппократа и впереводе с греческого означает «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболееяркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразиеклинических проявлений патологических изменений геморроидальных узлов(кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз, и набухание наружных узлов,некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом).

Существует целый ряд теорий развития геморроя:

теория врожденной недостаточности венознойсистемы;

застой в венах прямой кишки, нарушение оттокапо венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода;

влияние механических факторов (запор),малоактивный образ жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр;

теория экзо- и эндогенных интоксикаций(злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр),интоксикационных агентов;

нейрогенная, эндокринная, аллергическая теориии т.д.

Все перечисленные теории пытаются объяснить развитиегеморроя изменениями венозной системы. Однако, как известно, характернымпризнаком заболевания является выделение алой крови, которое с позицийпатологии только венозной системы объяснить невозможно.

Следует обратить внимание на современное объяснениеразвития геморроя, в основе которого лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенкепрямой кишки, которые являются субстратами геморроидального узла.

Рассматривая этиологию геморроя, следует различатьпервичное и вторичное расширение вен прямой кишки.

К вторичному относятся:

расширениевследствие недостаточности сердца и застоя

портальнаягипертензия (при циррозах печени, тогда это портальный анастомоз)

при опухоляхмалого таза, когда сдавлены вены, отчасти при беременности

Главное, это лечить такой геморрой — бесполезное, аиногда и вредное мероприятие (нарушение портокавальныханастомозов).

Работами Капуллера(1969-1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собойгиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленноеусиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковымартериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам.Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулахкавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры.Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Оназакладывается на 7-8 недели эмбрионального развития в дистальном отделе прямойкишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В23 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11часов (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 13 случаевони располагаются диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системойверхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются изартериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномернораспределяющихся под перианальной кожей вокруг заднегопрохода. В связи с этим, отсутствует четкая локализация наружныхгеморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фибрознаяперемычка, разделяющая их.

Различают три ФОРМЫгеморроя:

Геморрой начинается с периода предвестников (неприятные ощущения в области заднегопрохода, легкий зуд, некоторое затруднения во время дефекации).

выпадение иливыпячивание геморроидальных узлов (иногда с ущемлением)

боли в областизаднего прохода

Кровотечениябывают чаще после акта дефекации, в виде капельныхбрызг или примеси алой крови. Иногда бывает 100-150 мл. Причина — разрыв узла вмомент напряжения и прохождения каловых масс. Алый цвет — наличиеартериовенозных анастомозов. Редко выраженная анемия. Исключить опухоль левойполовины толстой кишки.

Выпадаютчаще внутренние геморроидальные узлы, и тогда можетнаступить их ущемление. Различают тристадии выпадения.

1 стадия. Узлы пролабируютиз заднего прохода во время акта дефекации и самостоятельно вправляются.

2 стадия. Необходимо вправлять выпадающие узлы

3 стадия. Узлы выпадают при малейшей физическойнагрузке.

Причиной болейможет быть ущемление узла, воспаление его, тромбоз. Местно: больших размеров,напряженный, покрытый слизистой болезненный узел — при ущемлении. Плотный,синюшный, болезненный при тромбозе.Гиперемия, иногда гнойное отделяемое, резкая болезненность, напряжение — привоспалении. Могут быть изъязвления.

Диагнозпри наружном геморрое сравнительно прост. Привнутреннем — важно пальцевое исследование (определяют болезненность его стенок,их патологическую подвижность, наличие каких-либо патологических изменений вобласти зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свещей, анальныетрещины), осмотр ректо — и аноскопом.При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопиювыполняют после ликвидации острого процесса.

Геморрой следует дифференцироватьот анальной трещины, полипа, парапроктита, ворсинчатой опухоли, рака прямойкишки.

Следует обратить особое внимание, что прежде чемлечить больного от кровоточащего геморроя нужно исключить рак прямой и толстойкишки.

Консервативноелечениепри мягких нетромбированных узлах:

диетотерапия, предупреждающая запоры,исключающие острые, соленые продукты и алкоголь. Важен режим питания, особенноего ритм.

очистительные и лекарственные клизмы.

лечебная физкультура (велосипед, плавание,бег).

физиотерапия (теплые сидячие ванны с KMnO42-3 разав день).

При тромбозе и воспалении показаны постельный режим,диетотерапия, вяжущие, охлаждающие противовоспалительные примочки (свинцовая, буровская, с риванолем,марганцовая), свечи с белладонной, ихтиолом, анестезином, антибиотиками, микроклизмы с рыбьим жиром, вазелином, облепиховым маслом,маслом шиповника.

При тромбозе — назначение антикоагулянтов.

При кровотечении — свечи с тромбином, адреналином.

Склерозирующаятерапия — при хроническом геморрое, проявляющемсятолько кровотечениями без выпадения узлов (противопоказания: заболеванияпредстательной железы, гипертоническая болезнь, инфекционные и воспалительныезаболевания прямой кишки):

введение новокаина этиловым спиртом в каждый узел по 5мл и 0,5%новокаина +1мл 70% спирта, за сеанс не больше трех узлов.

ментол с карболовой кислотой, растворомновокаина или подсолнечным маслом.

упорные кровотечения, не поддающиесяконсервативному лечению.

наличие больших узлов, нарушающих дефекацию,осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением.

В последнее время появились рекомендации оперировать ив остром периоде (после 5-6 дней в стационаре). Особенностями операции являютсятщательное выделение тромбированного узла послеобязательного прошивания и перевязки ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран послеудаления узлов. В послеоперационном периоде двукратные ежедневные перевязки сприменением сидячих ванночек и наложением повязок с мазью Вишневского.

Если не считать отжиганиягеморроидальных узлов, известного еще со времен Гиппократа, все способы хирургического лечения можноразделить на 3 группы:

пластические операции (метод Уайтхеда), которые,однако, не получили широкого распространения из-за сложности техникивыполнения.

ПЕРЕВЯЗКА геморроидальных узлов, впервые предложенная в 1829году, получила широкое распространение среди зарубежных хирургов и стала однойиз самых распространенных операций при геморрое в России. Метод не являетсярадикальным, т.к. при нем кавернозная ткань, из которой развиваетсягеморроидальный узел, удаляется не полностью. Рецидивы — у 20-30% больных, атакже отек перианальных тканей и у 30% больных — задержка мочи (из-за боли — спазм гладкой мускулатуры уретры).

ИССЕЧЕНИЕгеморроидальных узлов — более прогрессивный методоперативного лечения геморроя. Наиболее распространенная модификация иссеченияузлов у нас — по Н, А, Рыжих, в основе которой лежитметодика, предложенная Мартыновым (1907). Техника операции: узел оттягиваетсязажимом Люэра, вокруг его шейки надсекаетсяслизистая, узел прошивают шелком, перевязывают и отсекают. Под культю каждогоузла — 1 мл 2% раствора новокаина (профилактика послеоперационных болей иотека).

Геморроидэктомияпо Милигану — Моргану.

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически,намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которыевпоследствии находят патогенетическое обосноване. Такпроизошло и с геморроем. Еще в 1919 году W. Milesписал отрех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах E. Miliganи C. Morganразработали «геморроидэктомиюснаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3,7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Свое обоснование этаоперация нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. Этаоперация Миллигана-Моргана продолжаетмодифицироваться.

В модификации НИИ проктологии: после ревизии стенокзаднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректальногозеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра.Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла,располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. На шейкуузла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобыконцы браншей зажима доходили до сосудистой ножки(рис 1). Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узелотсекают до сосудистой ножки (рис 2). Последнюю прошивают кетгутом 5 изавязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так,чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис3).Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистойножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостазанепосредственно у верхнего края раны под основании узла накладывают шовкетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистымслоем стенки прямой кошки (рис3). Затем отдельными узловыми кетгутовымишвами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки идно раны (рис 4). После наложения швовна всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узлаего отсекают (рис 5), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогичноудаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Послеудаления трех внутренних геморроидальныхузлов в заднепроходном канале остается при культи, от основания которых врадиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис 6). Такимобразом, суть операции в иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистойоболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельнокетгутовыми швами) — что дает меньший процентпослеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. После обработкиушитых ран 1% спиртовой настойкой йода в просвет прямой кишки вводятгазоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазьюВишневского.

После операции на повязку накладывают резиновый пузырьсо льдом. Обезболивающие средства — первые два дня. Ходить на следующий деньпосле перевязки. Придерживаются более активного поведения больных впослеоперационном периоде. Палатный режим назначается на следующий день послеоперации.

Перевязка: туалет, обработка перианальнойобласти раствором йодоната, через газоотводную трубкувводят 10 мл мази Вишневского и извлекают трубку вместе с салфеткой. В анус вводят свечу с обезболивающими препаратами. Перевязки- ежедневно. На 4-5 день и 7-й день — пальцевое исследование для контроля засостоянием стенок заднего прохода. Стул вызывают на 3 день, назначают 30 млвазелинового масла накануне вечером и утром 3-го дня. При отсутствии самостоятельногостула на 4-й день ставят очистительную клизму ( врачебная манипуляция). Послепервого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общиеванны. В 1-й и 2-й день — бульон, яйца, каши, с 3 дня — отварное мясо, рыба,курица. В течение 1 месяца исключают острое, соленое, алкоголь. Наблюдение у вврача в течении 1 месяца после операции, в этот период 2-3 раза пальцевоеисследование. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней послеоперации.

кровотечение (прорезывание или соскальзывание лигатуры).

перианальныйотек (следствие неполного удаления наружныхгеморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается — стойкийотек, который может держаться до 1.5-2 месяцев).

острыйвоспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран.

рубцовыеизменения в заднепроходном канале

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморрояосновное значение имеют гиперплазированныекавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этомзаключается радикализм геморроидэктомии. Послеиссечения узлов наиболее оптимальные условия заживления ран создаются приполном ушивании раневых поверхностей. С паллиативнойцелью у больных высокого операционного риска можно прибегать к лигированию выпадающих узлов латексными шайбами.

Общие сведения о больном.

1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст:, 42 года.

4. Место жительства:

5. Семейное положение: женат

6. Социальное положение: рабочий.

7. Дата поступления в клинику: 16.03.06.

а) Направившего лечебного учреждения: комбинированный геморрой.

б) При поступлении: комбинированный геморрой с выпадением узлов.

Основное заболевание: комбинированный геморрой II-III стадии с выпадением узлов.

9. Операции: геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала,17.03.06 с 10:20 до 10:45.

10. Обезболивание: общий наркоз, в/в.

11. Группа крови-II, резус-принадлежность (+).

12. Исход болезни: выздоровление, улучшение.

Больной Н, 42 лет, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли, выпадение геморроидальных узлов, временами появлении крови в кале при акте дефекации.

Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Родился в 1963 году в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Работает на станочном предприятии. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Вредные привычки- курит (с 20лет). Перенесенные заболевания: ГЛПС(1985г.), ОРВИ, хронический бронхит, вегетососудистую дистонию. Оперативные вмешательства: ЧМТ удаление эпидуральной гематомы (1986г.). Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное.

Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме.

Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос не изменен, соответствует возрасту и полу. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 74 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии и совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Аускультация. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Ритм правильный. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм рт ст.

Осмотр. Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая, без изменений. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 87 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии – 9 см.

по передней серединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 6 см.

ширина притупления 5 см.

длина притупления 7 см.

Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Область заднего прохода

Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Перкуссия. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Пальпация. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.

Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.

2.Данных анамнеза болезни (Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).

3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.

ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДРУГИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эритроциты 10 12 /л

Лейкоциты 10 9 /л

3. Группа крови Аб (II).

Микрореакция с кардиолипидовым а/г отрицательна

Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.

2.Данных анамнеза болезни (Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №21. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).

3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, гр. крови, Rh-фактор, микрореакция с кардиолипидовым а/г

Лечение тромбоза геморроидальных узлов зависит от степени тяжести заболевания и локализации поражения. При первой и второй степени тяжести заболевания больным рекомендуют медикаментозное лечение с целью снятия воспаления. Оно включает местное применение таких мазей, как гепариновая, проктоседил, ультрапрокт, ауробин, и др.; использование ректальных свечей: постеризан, релиф, проктоседил, свечей с анестезином. В состав суппозиторий Нигепан входит анестезин и гепарин, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, антиспастический и антиромботический эффекты. Нами отмечен хороший эффект при применении новокаин–спиртовых блокад по А.М. Аминеву. После блокады отмечается уменьшение (вплоть до его полного купирования) болевого синдрома, снижается отек окружающих тканей, улучшается общее самочувствие больных. Для блокады используют раствор 1% новокаина, в объеме 6 мл и 70% этиловый спирт, в объеме 1 мл. Место блокады обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина. Под основание тромбированного геморроидального узла на глубину 0,5–1 см вводится 3–4 мл новокаина, затем, не вынимая иглы (предварительно отсоединив шприц с новокаином и присоединив шприц с раствором этилового спирта), последовательно вводят 1 мл раствора этилового спирта, после чего в иглу вводятся оставшиеся 2–3 мл раствора новокаина. Блокада выполняется не чаще, чем один раз в три–четыре дня (3–4 блокады на курс лечения). Применение блокад необходимо сочетать с местным использованием мазей с гипокоагуляционными свойствами, о которых говорилось выше. Возможно сочетать новокаин–спиртовые блокады с местным применением мазей Левосин или левомеколь в виде повязок на область тромбированных узлов.

В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется низкоинтенсивное лазерное излучение гелий–неонового лазера (длина волны 0,63 мкм, мощность 25 мВт ) и низкоинтенсивного полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,83–0,89 мкм, мощность 25 мВт) типа «Семикон», «Узор», «Мустанг«, «Мулат». Лазерное излучение по волноводу подводится к области заднего прохода или в анальный канал (ректальной насадкой). Проводится пять–семь сеансов облучения с экспозицией 5–7 минут. На втором–третьем сеансе отмечаются явления стихания воспалительной реакции близлежащих тканей, уменьшения отека перианальной области. Тромбированные узлы становятся менее болезненными, более мягкими на ощупь. Снижается интенсивность болевого синдрома.

При лечении тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять препараты группы венотоников, таких как аэсцин, аскорутин, венорутон, троксевазин, цикло–форте–3. Так, Аэсцинобладает выраженной капилляропротекторной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Выраженная эффективность препарата при тромбозе геморроидальных узлов также связана с увеличением венозного тонуса, уменьшением экссудации и улучшением циркуляции лимфы. Механизм действия препарата связан с ингибированием активности гиалуронидазы и уменьшением размеров пор в стенке сосудов. Повышение тонуса венозных сосудов обусловлено образованием простагландина F2 и высвобождением норадреналина в синапсах нервных окончаний, иннервирующих венозные сосуды. Кроме того, действие метаболитов Аэсцина также способствует повышению тонуса мышечных клеток вен. Дополнительные эффекты применения препарата: антиоксидантное действие (торможение пероксидации липидов), уменьшение миграции лейкоцитов, а также усиление выведения воды и электролитов из организма. Препарат является особенно эффективным при курсовом лечении геморроя. Препарат применяют внутрь по две таблетки (40 мг) три раза в сутки.

С 1999 года в нашей клинике используется препарат диосмин. Прием диосмина у больных с тромбозом геморроидальных узлов способствует улучшению микроциркуляции в геморроидальных узлах, повышению венозного тонуса и уменьшению отека. Наилучший эффект отмечен при сочетанном применении диосмина с местным использованием гепатромбина Г.

При третьей степени тяжести заболевания лишь при выраженном перифокальном воспалении оперативное вмешательство может быть отложено на несколько суток для купирования воспалительного процесса. Наличие кровотечения из тромбированных геморроидальных узлов у больных является показанием к оперативному вмешательству в экстренном порядке. Наиболее распространенным методом оперативного лечения тромбоза геморроидальных узлов является геморройдэктомия по методу Миллигана – Моргана. Операция выполняется под внутривенным наркозом или под перидуральной анестезией. Последний вид обезболивания представляет, на наш взгляд, наибольший интерес, так как имеет больший период анальгезии в послеоперационном периоде, что, конечно же, способствует купированию болевого синдрома у пациента, а во время оперативного вмешательства максимально расслабляет сфинктер прямой кишки и дает возможность максимальной ревизии и радикальности при выполнении оперативного вмешательства. Использование препаратов для местной анестезии типа лидокаина, ропивакаина и маркаина при перидуральной анестезии способствует аккумулированию блокады болевого импульса на 6–8 часов от момента введения препарата, что значительно снижает потребность больного в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.

После выполнения обезболивания тромбированные геморроидальные узлы поочередно берутся на окончатые зажимы Люэра и острым путем от перианальной кожи выделяется сосудистая ножка. Ножку узла прошивают и перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Образовавшиеся дефекты слизистой оболочки и кожи ушивают в радиальном направлении, слизистая оболочка ушивается рассасывающимся материалом, кожа может ушиваться как рассасывающимся, так и нерассасывающимся материалом. В отделении хирургии неотложной проктологии ГНЦ МЗ РФ при радикальном хирургическом лечении больных острым тромбозом геморроидальных узлов геморройдэктомия завершается ушиванием послеоперационных ран наглухо с помощью непрерывного подслизистого шва. Операция заканчивается введением в кишку газоотводной трубки с гемостатическим тампоном, который удаляется на 2–3 сутки после оперативного вмешательства.

Некоторые хирурги за рубежом предпочитают выполнять операцию Уайтхеда, которая заключается в циркулярном иссечении слизистой оболочки с тромбированными геморроидальными узлами до подслизистого слоя, на высоте от 2 до 5 сантиметров от ануса, с последующим сшиванием дефекта в продольном направлении. В зону иссечения попадают не только тромбированные геморроидальные узлы, но и кавернозные тельца прямой кишки, что является профилактикой рецидива заболевания. Но в связи с резко выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и достаточно частыми осложнениями в виде послеоперационных стриктур прямой кишки и недержания кишечного содержимого данная методика не получила значительного распространения и практически не применяется в нашей стране.

Осмотр:больной Н., 42 лет, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.

Status pr. communis: Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, Ч/Д-18/мин, При аускультации, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-120/80 мм. рт. ст., ЧСС 78/мин. Язык влажный, корень чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, инфильтраты не пальпируются. Перитонеальных знаков нет. Область почек безболезненная при пальпации, диурез адекватный.

Status localis: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.

Диагноз: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов.

Показано оперативное лечение в плановом порядке – гемороидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. Согласие больного на оперативное лечение получено.

ФИО: геморрой II- III стадии с выпадением узлов.

Операция: геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала.

Дата, время: 17.03.06 10:20 – 10:45

Ход операции: После обработки операционного поля раствором хлоргексидина троекратно и прямой кишки раствором фурациллина под внутривенной анестезией, анальный канал раскрыт в зеркалах на 3, 7 и 11 часах увеличенные в размерах геморроидальные узлы с истончённой слизистой оболочкой, выпадающей за пределы анального канала. Выполнена поэтапная геморроидэктомия узлов с прошиванием культи кетгутом №5 и восстановление слизистой прямой кишки. Контроль на гемостаз — сухо. В анальный канал установлена газоотводная трубка. Асептическая повязка.

Иссечены геморроидальные узлы, рубцовые ткани направлены на гистологическое исследование.

У больного выраженный болевой синдром, не купирующийся ненаркотическими анальгетиками. С целью обезболивания назначено Promidoli.

Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на усиление боли в области раны, повышение температуры. Смена повязки.

Состояние больного без изменений, соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на боли в области раны. Интенсивность болей снизилась.

ПРОГНОЗ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1-1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается,

с диагнозом: комбинированный геморрой с жалобами на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале. После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание: комбинированный геморрой II- III стадии с выпадением узлов..

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.

2.Данных анамнеза болезни Больным себя считает в течении 2-3 лет, когда начал испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечал обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога был направлен на стационарное лечение в ГКБ №. Осмотрен колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, гр. крови, Rh-фактор, микрореакция с кардиолипидовым а/г

В результате проведенного оперативного лечения отмечается положительная динамика.

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии, Куйбышев,1971, т. 2;

2. Диденко В.В., Петров и др. Особенности течения и лечения осложненных форм геморроя у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием, Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону 2001;

3. Жуков Б.Н., Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов Н.А. Колопроктология. – Самара, 1999.

4. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И. Лазерные технологии в медицине, – Самара 2001.

5. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, 1987.

6. Канделис Б.Л. Неотложная проктология (руководство для врачей)– Л.: Медицина, 1980;

7. Кондратенко П.Г., Элин Ф.Э., Смирнов Н.Л. и др. Оперативное лечение острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием// Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

8. Муравьев А.В., Лаврешин П.М., Мудров Н.М. и др. Применение Детралекса в комплексном лечении острого геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001;

9. Ненахов В.А., Ветелкина В.Е., Моисеева А.Е. Опыт лечения геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001.

10. Ривкин В.Л. и Капуллер Л.Л. Геморрой, – М., 1994.

11. Федоров В.Д. и Дульцев Ю.В. Проктология. – М., 1984.

Современный мир переживает «эпидемию» геморроя. Огромное влияние на распространение заболевания оказывают малоподвижный образ жизни и нездоровое питание. Однако, геморрой – это не только болезнь современного общества. Античные и древнекитайские врачи описывали этот недуг, его клинические симптомы и лечение. История этой болезни уходит вглубь веков.

Прогресс знания

Сам термин «геморрой» имеет древнегреческое происхождение. Буквальный его перевод – истечение крови. По данным некоторых источников этот диагноз ввел сам Гиппократ. Он не называл место, откуда выступает кровь, но зато точно передает сущность заболевания. Также он первый связывает появление симптомов геморроя с употреблением алкогольных напитков и пряностей.

Также история сохранила описание этого заболевания Авиценной и Галеном – корифеями древней медицины. В древности геморрой сравнивали с виноградной лозой. Действительно, раздутые воспаленные узлы с тромбами очень схожи с гроздьями спелого винограда.

Основной патогенез заболевания был раскрыт в 18 веке. Патологоанатомы обнаружили у здоровых и больных людей кавернозные тельца, залегающие в подслизистом слое стенки прямой кишки. Так доподлинно стало известно про основные причины возникновения этого недуга. Позже были предприняты первые попытки радикального лечения болезни (например, работы Склифосовского).

Но «золотой стандарт» удаления геморроидальных узлов был разработан только в 20 веке, когда антисептика и анестезиология достигла значительных успехов. Это была операция Миллигана-Моргана, которая используется в медицине и сейчас.

Современность

Медицина нового века достигла значительных успехов. В практике врачей-проктологов появились малоинвазивные операции, которые позволяют справляться с болезнью быстро и просто. Новые венотонизирующие препараты обеспечивают надежную профилактику болезни, защищая стенку сосуда, уменьшая проницаемость микрокапилляров, снижая агрессию лейкоцитов. Но геморрой не сдает своих позиций. Теперь он начинается появляться даже в молодом возрасте, а также участились случаи этой патологии у детей. В чем причина такой тенденции?

Причины развития

Мир меняется, а факторы развития болезни остаются прежними.

  1. Употребление острой пищи и алкоголя. Эти вещества вызывают прилив крови к геморроидальным узлам, расширяя их просвет и нарушая тонус. Если в старину такие пищевые пристрастия были доступны только богатым сословиям, то в наши дни специи и алкоголь доступны многим. Поэтому круг пациентов значительно расширяется.
  2. Подъем тяжестей. В древности от геморроя страдали атлеты и чернорабочие, сейчас категории не поменялись. Спортсмены-тяжелоатлеты, бодибилдеры и обычные грузчики – все они в зоне риска. Резкая нагрузка повышает внутрибрюшное давление, параллельно повышается нагрузка на стенку вен в малом тазу Внезапность и интенсивность действия только ухудшает состояние. Очень часто такие перегрузки инициируют появление тромбозов, кровотечений и ущемлений геморроя.
  3. Передача по наследству. Это свойство геморроя известно издревле.
  4. Беременность и роды. Хорошая повитуха всегда знала целебные травы, которые помогали унять геморрой у родившей женщины.
  5. Сидячая работа. Если сейчас офисный стул – это удел четверти трудоспособного населения, то в раньше это было привилегией царей и королей. Знатные люди – это основные пациенты целителей старых времен.

Многие знаменитые люди страдали от этой патологии. В истории упоминается имя Наполеона Бонапарта. Он часто скакал в седле, а это значительно усугубляло состояние. По легенде именно обострение геморроидального процесса стало причиной поражения Наполеона под Ватерлоо.

Времена меняются. Труд становится легче. Мы нагружаем наш мозг, а наше тело бездействует. Этим и объясняется столь широкое распространение этой патологии в современном обществе. К сожалению, здесь история нас ничему не учит.

Эволюция лечения недуга

Геморрой, характерный только для человека прямоходящего, появился вместе с ним. Но вот первые сведения о лечении патологии относятся папирусам из Древнего Египта. Все методы носили больше ритуальный характер и сведений об их эффективности, к сожалению, не сохранилось.

Оригинальный способ лечения геморроя предложил Авиценна в своем «Каноне врачебной науки». Он предлагал пациентам выпить кровь ежа, чтобы избавиться от недуга.

А то, что геморрой лечится целебными травами, было известно любой древней цивилизации. Для этого греки использовали лавр, а славяне почечуйную траву. Множество растений с противовоспалительными, кровоостанавливающими и ранозаживляющими свойствами было известно знахарям и травникам. Многие рецепты сохранились до нашего времени.

Хирургия в древности не была развита. Однако модификацию некоторых малоинвазивных операций предлагали уже в Средневековой Европе. Кровоточащий геморрой часто прижигали каленым железом. Кровь после этого останавливалась, но последствия такой операции были непредсказуемы. Очень часто травма после операции была обширнее, чем сам геморрой.

Один из древних способов терапии используется в современной медицине – это гирудотерапия (лечение пиявками). Ферменты слюны этих червей разжижают кровь, способствуют рассасыванию тромбов, улучшают микроциркуляцию в узлах. Геморрой исчезает на глазах после нескольких сеансов такого лечения.

Вы когда-нибудь пытались избавиться от геморроя дома самостоятельно? Судя по тому, что вы читаете эту статью – победа была не на вашей стороне. И конечно вы не понаслышке знаете что такое:

  • в очередной раз видеть кровь на бумаге;
  • проснуться утром с мыслью, как бы уменьшить вздувшиеся болючие шишки;
  • страдать каждый поход в туалет от дискомфорта, зуда или неприятного жжения;
  • вновь и вновь надеяться на успех, ожидать с нетерпением результатов и расстраиваться от нового неэффективного препарата.

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве можно с этим мирится? А сколько денег вы уже «слили» на неэффективные препараты? Правильно – пора с ним кончать! Согласны? Именно поэтому мы предлагаем вашему вниманию метод Марты Волковой, которая рассказала об эффективном и недорогом способе всего за 5 дней навсегда избавиться от ГЕМОРРОЯ.

Источники: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/48207/, http://studentmedic.ru/history.php?view=157, http://gemorroyabolshe.net/vpg/gemorroj-istoriya-bolezni

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *